问题详情

您好，感谢您的信任和等待，我正在仔细查看你提供的资料和病史并进行分析和编辑(这个过程需要一些时间，大概15-30分钟左右)，稍后会给您完整的答复和建议，谢谢请稍等。

你一共有三次提问机会，请珍惜剩余的两次提问机会，尽量每一次将要补充的信息或者问题编辑完整后再一起发送给我。可以附上检查结果的图片，更为直观。
本条信息无需回复。
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你好，感谢你的信任和耐心等待。您的信息资料我已详细查阅，希望您能补充回答以下信息资料来帮您诊疗：
1.大便出血，请问是黑便还是其他，目前的心率和血压分别是多少？能否补充提供血常规和大便潜血检查结果？
2.19年在做换瓣之前应该做过冠状动脉造影检查，当时的检查结果是什么情况？
3.目前的出血评估有停止吗？胃部的胃镜检查具体是什么结果？消化科的意见是什么？
4.当时做的换瓣是机械班，也就是金属瓣对么？医生是建议的华法林抗凝还是利伐沙班？什么时候开始利伐沙班和阿司匹林联用了？手术当时的出院小结能提供吗？

你好，一直没有等到你的回复，有可能部分资料没有办法提供，我先根据现有的情况给几点意见，后续能够补充回复或者再提问都行
1.这次胃出血检查时，发现心脏造影有狭窄，是否急需做手术？做什么手术比较好？
你好，目前不太清楚胃出血是什么样的一个情况，如果说血色素丢失的很明显，有一些重度的贫血甚至需要输血，那么毫无疑问所有的抗血栓的药物包括阿司匹林和抗凝的药物都是应该停下来的，先止血为首要的问题。目前出现的症状的确要考虑不稳定型的心绞痛，而且冠状动脉ct也的确证实有多支病变，其中有一支血管狭窄程度还是比较明显的，99%就接近。鱼刺拳臂如果说局部破裂形成血栓，那么就是急性。心梗了，所以患者可能会出现比较顽固的心绞痛。如果没有出血这个问题肯定是建议尽早做冠状动脉。造影手术根据情况来进行质价值入的冠脉ct判断狭窄程度是非常有限的，有时候存在一些假阳性假阴性的问题，必须根据冠状动脉造影的结果来判断。但是目前有消化道的出血，有出血的情况下是不适合做冠脉造影的，因为在冠脉造影的过程中还需要打肝素，抗凝术后如果放支架还需要进行双联的抗血小板治疗等等这些有可能进一步加重出血，两者治疗是有矛盾的。需要等到出血停止的情况下能够耐受。抗血小板和抗凝的药物的情况下，才能考虑做介入手术

2.另外，由于胃出血治疗时使用了止血药物，如果做手术的话，是否需要溶栓，溶栓和胃溃疡止血是否有冲突，如果有的话，最佳治疗时间应该是在什么时候？
如果是心梗才需要溶栓，但是如果是做支架的手术，并不需要溶栓，但是就像前面提到的，他会用一些抗凝的药物。这个和胃溃疡的止血中间是有冲突的。目前建议消化内科，要请心内科进行联合会诊，根据具体的情况进行分析判断，但是目前应该是存在手术禁忌，不能进行手术但出血停止例如大便转黄血色素稳定之后，才能有进一步手术治疗的机会

3.药物治疗：如果心绞痛发作频繁，可以考虑药物治疗来改善冠脉供血，如果贫血严重建议及时的输血补液，另外如果血压能够耐受，可以静脉泵入硝酸甘油或者尼可地尔这些减少心绞痛的药物。另外关于抗凝药物的问题。最好能够确定一下当时更换的瓣膜是否是金属办还是生物办，如果是金属办的话，常规应该是华法林抗凝治疗，非有急性的一些冠脉事件需要联合使用氯吡格雷和阿司匹林一般来说单用华法林抗凝治疗就可以了。如果这方面不清楚，建议请心外科医生会诊或者联系当时手术的医生确定抗凝。的方案，但是一旦出血比较严重，所有的可能引起出血的药物都需要停下来。

你好，这些资料我收到，请稍等我看一下给你回复

你好，“等到出血停止的情况下，能够耐受抗血小板和抗凝药物的情况下，才能考虑做介入手术。”这方面如何判断？胃部止血多久才能考虑做介入手术？介入手术的哪种方式比较适合该患者？以他目前的情况来看，适合胃部止血之后也就是两个月复查之后及时做么？
首先，从大便的检查结果上来看，的确是有消化的出血，而且是4个加号，溃疡完全愈合可能需要1~2个月左右，所以消化内科建议两个月左右再考虑介入手术，这个是没有问题的。
然后，消化道出血停止的判断有两方面，第1个是大便颜色和性质，例如大便颜色转黄以及潜血试验阴性，另外就是血常规的检查中血红蛋白没有继续降低，甚至较前有恢复的情况。血压和心率保持稳定，没有血压偏低，心率偏快，这种急性失血性的改变。但是仅仅出血停止是不够的，因为加上抗凝药物以及抗血小板药物之后出血有可能再次出现，所以在出血停止之后，还需要恢复之前使用到的抗血栓的药物。再加上抗血栓的药物之后，不出血才能考虑做手术的问题。这个并没有严格的多少天的限制，主要也是看医生的经验，例如阿司匹林对于胃肠道的影响是比较明显的，加上阿司匹林之后，担心有可能再次出现出血，所以这方面可以考虑用吲哚布芬来进行替代。
常规情况下两个座位左右是比较合适的选择，但是患者的病变是比较重的，如果反复发作心绞痛提示病变的不稳定性，所以能够尽早手术是更好的选择，但是问题是尽早手术，担心胃部的溃疡又没有完全愈合，所以在治疗。上其实也是存在一定矛盾的，无论如何选择，都存在一定的风险。这方面需要和当地医生仔细进行沟通。至于手术的方式，不太明白你想问的是哪一种介入方式？目前考虑的就是介入，也就是冠状动脉造影，根据造影的结果判断，必要时支架治疗的问题，并没有其他的选择方式？