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您好，感谢信任，收到提问。
这里主要是体检提示甲状腺3类结节，肝内高回声斑0.8cm，肝脏结节，肝血管瘤可能约1cm，胆囊多发息肉3mm，子宫肌瘤可能，双侧乳腺结节。生化提示肌酸激酶同工酶略高。
请问这是首次发现肝脏结节病灶吗？
是否有慢性乙肝、丙肝病史？
是否有烟酒嗜好？
是否有慢性肝病、肿瘤家族史？
最近有无查肿瘤标志物、异常凝血酶原和上腹部MRI平扫+增强等检查？
你主要对那些问题比较担心想了解更多?

好的，感谢补充病史资料。抱歉还有一台手术，一会整理意见回复您的关切。感谢理解与等待。

您好，感谢理解与等待。根据您介绍的病史和检查资料来看，我的分析意见和建议如下。
1、主要是你38岁女性，有母婴途径感染的慢性乙肝感染，小三阳状态。病毒DNA显著升高达到6次方。体检提示甲状腺3类结节，肝内高回声斑0.8cm，肝脏结节，肝血管瘤可能约1cm，胆囊多发息肉3mm，子宫肌瘤可能，双侧乳腺结节。生化无特别异常。BMI超标。
概括来说，年龄超过30岁，母婴途径感染的乙肝，病毒DNA极其高，符合抗病毒治疗指征，需要积极开启抗乙肝病毒治疗。可以用替诺福韦会更好一些。

2、临床上对于乙肝抗病毒治疗的指征一般是：如果肝功能明显异常，如转氨酶升高，病毒处于活跃复制，或者是肝脏影像学检查提示肝脏弥漫性受损，肝脏弹性测定发现明显肝纤维或者肝硬化，肝穿刺活检提示肝脏炎症性改变，则应该尽快开始抗病毒正规治疗，避免肝脏进一步受损而导致严重后果。
也就是说，抗病毒治疗适应证主要根据血清HBV DNA水平、血清ALT和肝脏疾病的严重程度来决定，同时结合患者年龄、家族史和伴随疾病等因素，综合评估患者疾病基础风险后决定是否启动抗病毒治疗。

3、新版2022更新推荐意见强调：
对于血清HBV DNA阳性者，无论ALT水平高低，只要符合下列情况之一，建议抗病毒治疗：
(1)有乙型肝炎肝硬化或HCC家族(B1)；
(2)年龄＞30岁(B1)；
(3)无创指标或肝组织学检查，提示肝脏存在明显炎症(G≥2)或纤维化(F≥2)(B1)；
(4)HBV相关肝外表现(如HBV相关性肾小球肾炎等(B1)。 
2022年的指南更新将“有乙型肝炎肝硬化或HCC家族史”和“年龄＞30岁”作为两个独立的危险因素，扩大了抗病毒治疗的适应证，体现了更积极地抗病毒治疗的理念。也是希望能更好地防治乙肝，减少肝癌的发生率。

4、你这里提示慢性乙肝感染大三阳状态，乙肝病毒DNA超级高，表明病毒复制活跃，符合抗乙肝病毒治疗指征，需要立即开启抗病毒治疗，以便延缓肝病进展，避免发生并发症问题。可以先完善肝脏瞬时弹性硬度度检测以了解脂肪肝分级和肝硬度水平情况。可以口服恩替卡韦或者替诺福韦等药物治疗，控制病毒效果不错。且替诺福韦对预防避免肝癌发生的风险很有好处。

5、需要重视坚持定期复查，一定每3-6个月复查血常规、肝功能、肝胆胰超声、AFP、乙肝病毒两对半、病毒DNA和肝脏瞬时弹性硬度检查，以了解肝功、乙肝病毒载量和肝硬度动态变化情况。

6、体检提示甲状腺3类结节，双侧乳腺肖结节，无需处理，乳甲外科定期4-6个月复查观察随访。肝内高回声斑0.8cm，注意低饱和脂肪酸+适当不饱和脂肪酸饮食。肝脏结节暂考虑良性，肝血管瘤可能约1cm还很小，胆囊多发息肉3mm，也还很小，继续观察随访。子宫肌瘤可能，目前无需处理，半年复查即可。

目前国内外抗病毒初始治疗多用恩替卡韦、替诺福韦。恩替卡韦和替诺福韦属于高耐药基因屏障药物，副作用小，都是全球各大乙肝指南推荐的一线抗病毒药物，两种药物所谓春兰秋菊，各有千秋，关键是合理使用、灵活使用。
恩替卡韦在我国使用时间长，使用经验丰富，5年耐药率1.2%，抗病毒效果好，很少出现不良反应，长期使用的安全性很好。只要对恩替卡韦没有耐药、过敏，一般慢性乙肝病毒性肝炎人群都能用恩替卡韦。恩替卡韦绝少耐药，绝少不良反应，价格相对很便宜，这是其优点。不足之处是有孕育计划者要考虑提前改药。
而替诺福韦是目前抗乙肝病毒作用最强的药物，耐药率为零，是妊娠B类药物，对于胎儿比较安全，这是其优点。替诺福韦是价格略高一些，长期服用可能有极轻微的肾脏毒性，这是其不足之处。但现在最新的一代药物艾米替诺福韦，这种不良反应发生率已经非常低了，无需顾虑。
如果没有生育计划考虑，单从耐药比例、不良反应率和用药经济性来说，恩替卡韦确实还是不错的选择。
另外，有研究显示使用替诺福韦能更有效预防避免肝癌的发生，而使用恩替卡韦的患者仍约有1.5%左右的肝癌发生率。
恩替卡韦需要空腹或者餐后2h吃，替诺福韦可随餐服用。
综合考虑，我建议用替诺福韦。现在国产集采的价格也很美丽，不用太担心。