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您好，感谢您的信任及耐心等待。
请问你奶奶除了咳嗽和胸闷气短之外，是否还有其他症状例如咳痰，痰中带血？有没有胸痛？抽出来的胸水是什么颜色？大概抽出来多少毫升？除了胸水检查之外，是否还做了其他检查？例如查结核的相关检查？是否做过气管镜检查？之前做的是胸片，大概是多长时间之前做的？在半年到一年之前是否有做过胸部CT？是否有吸烟史？家族是否有肺癌病史？麻烦您将上述问题补充完整。
肺癌的高危人群为年龄≥40岁且具有以下任一危险因素者：
1)吸烟≥20 包/年（或400 支/年），或曾经吸烟≥20 包/年（或400 支/年），戒烟时间＜15 年；
2) 环境或高危职业暴露史（如石棉、铍、铀、氡等接触者）；
3) 慢阻肺、弥漫性肺纤维化或既往有肺结核病史者；
4) 既往罹患恶性肿瘤或有肺癌家族史者。
从你提供的资料来看，患者有接触过有毒有害气体，并且从您提供的资料来看，只能扫描出来28号和29号的胸部CT，最后一次单发二维码的胸部CT没有扫描出来。患者胸腔积液量从28号、 29号的CT来看不是很大，所以如果从患者的病变来看，胸腔积液有可能属于炎性渗出所致。因此可能找不到肿瘤细胞。另外，如果胸腔积液量超过500毫升以上，那么这种情况下，血性的胸腔积液可能会找到肿瘤细胞。
从你提供的CT来看，患者存在右肺上中下三处病变，但是右肺上叶和右肺中叶存在肺不张，如图红色标记。也就是说由支气管堵塞导致的肺没有完全膨胀起来。并且在CT报告中也提到右肺上叶有支气管截断。那么针对CT来看，做气管镜检查是是最直观和最简单的取活检办法。做支气管镜检查不仅可以明确支气管狭窄的原因是因为瘢痕形成的狭窄，还是因为肿瘤堵塞的导致支气管狭窄，还可以通过支气管镜取到活检送病理，来明确病理分型。
另外如果当地无法做气管镜检查，可以尝试做右肺上叶穿刺，将穿刺的部位给您用绿色标记。
再次感谢你的信任，从CT上来看不除外肺癌的可能，因此需要尽快明确病理分型，也就是说尽快能取到活检更好。如果患者无法耐受局麻支气管镜，那么可以考虑全麻支气管镜检查。但是经皮穿刺可能无法做到全麻，只能考虑在穿刺的过程中表皮麻醉充分即可，另外穿刺的最大并发症是气胸，有可能会发生，但是患者的肺质量还可以，气胸不影响患者活动，也不需要绝对卧床，少量的气胸不需要置管，可以完全吸收。
再次感谢您的信任，希望我的回复能够帮助到您。

您好，感谢您的信任，现在工作有些忙，请您稍等一下，大概1-2个小时左右回复您，另外因为临床工作的不确定性，有时候等待回复的时间会比较长，可能会需要6-8个小时左右，请您放心，我会在有时间后第一时间回复您的咨询，此次不用追问，以免浪费您的追问机会，等会给您做详细的解答。

胸部X线有一定的局限性，如果X线在24年发现有斑片影，那么当时就应该做一下CT来明确一下肺上到底有没有病变。因为好多病人就是因为胸片报了有炎症，治疗以后也没有复查，后来导致耽搁病情的。
另外关于肺部病变，目前考虑癌症的可能性更大一些。原因是肺部增强，CT提示有不均匀强化，并且右肺上叶支气管有狭窄，CT只是经验性判断，是根据病变在CT上的表现，最后结合切除以后的形态总结而形成的恶性肿瘤表现，如果患者胸部CT发现肺部有病变，那么还需要和结核以及肺部炎症相鉴别，最终依靠诊断的金标准是病理。目前从CT上来看，是不除外恶性可能。另外还要警惕是否存在结核的可能。因为老年人本身也是结核的高危人群。
气管镜和穿刺是两个并列的检查，如果两个都能看到肿瘤或者穿刺到肿瘤，那么两个去活检的阳性率都是100%，但如果右肺上叶是阻塞性的肺不张，也就是由于支气管堵塞导致肺不张，那么这样穿刺有可能穿不到病理，如果支气管是由于瘢痕形成的狭窄，那么支气管镜取活检也有可能取不到病理。如果是我的家人或者是朋友有这样的胸部部CT表现，我会建议做气管镜检查。因为气管镜检查更直观一些，可以看到支气管粘膜的变化以及病变的范围，并且是可以做全麻气管镜检查，如果患者能够耐受全麻，那么相对来说气管镜对于患者来说痛苦稍微小一些，但是经皮穿刺可能就穿刺的那一下有些疼，可能你奶奶对这个比较敏感一些，目前气管镜和经皮穿刺两个都属于微创检查。

头部核磁检查的目的是为了明确是否有脑转移，目前没有脑转移，腔梗则需要到神经内科会诊，明确是否要药物治疗及预防。另外，既然已经做了经皮穿刺活检，患者后期治疗不选择手术治疗，如果穿刺能明确病理分型，那么可以不用做气管镜检查。
做基因检测是为了明确是否能用靶向药物治疗。另外还可以做PDL-1抗体检测，明确是否可以应用免疫治疗。
结核目前常规做的检查是抽血测抗体和T-SPOT检测，如果做了穿刺活检，那么穿刺活检的病理也可以查到是否有结核病灶。

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如果穿刺考虑结核，那基本就可以确定是结核，按照抗结核治疗。肺癌基本可以排除。因为年纪大了，在抗结核治疗方面，建议咨询专科的医生，因为抗结核药物对于肝肾功能有异常或者是年龄大的患者，有相应的治疗方案，对于我来说不是很专业，因此建议咨询专科医生。后期在抗结核治疗过程中，要定期复查肝功。同时复查胸部CT。另外，建议探查结核菌，以明确是否属于结核播散期，如果是的话，那么家属则要做好相关防护。实在抱歉，在结合治疗方面可能给您的建议不是很多。

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