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您好，感谢您的信任，请您稍等一下，我现在正在打字输入，大概半个小时到一个小时左右回复您，此次不用追问，以免浪费您的追问机会，等会给您做详细的解答。

感谢您的信任及耐心等待
请问患者现在进食是否有改善？近期患者体重减少了多少？
对于您上传的资料，我大概做了一下梳理，刚开始，患者由于吞咽困难，去住院发现有食管癌（根据上传的CT及胃镜病变的分期，最少在三期以上，如果存在远处转移，也就是说淋巴结转移，那么分析有可能是四期，就是说目前食管癌的分期在中晚期，但是多数食管癌发现其实已经都是中晚期食管癌的治疗方针，是改善患者的生活质量，对于三期以内的分期，采用以手术为主的综合治疗，与四期以上的分期，主要以化疗放疗为主的综合治疗），并且病理为鳞癌，除了食管鳞癌之外，胸部CT提示右肺下叶有实性结节为14毫米，除此之外，右侧第七八肋肋骨有骨质破坏，除此之外，还有锁骨上淋巴结的转移，经过紫杉醇以及顺铂的化疗以后，提示右肺下叶实性结节有消失，但是结节是否是转移还是恶性结节不好说，因为有可能是良性结节（因为病变有空泡，并且周边有条索形成），有可能是恶性结节在化疗以后消失，另外，锁骨上淋巴结没有消失，化疗以后食管病变较前减少，但是没有胃镜的支持提示肿瘤病变缩小的程度，以及是否有达到完全缓解（也就是肿瘤消失），另外，肋骨的破坏第二次检查描述的是密度不均匀再除外骨质破坏，也有可能两次骨质破坏没有变化。在两次的CT检查中提到，有食管病变和气管后壁关系密切，那么，是否有做过气管镜检查明确食管病变是否侵犯气管？
目前需要解决的几个问题是，第一，要完善胃镜和气管镜检查，已明确现在食管癌化疗以后是否存在完全缓解，与食管毗邻的气管膜部是否有异常，也就是说，气管后壁是否有受食管癌侵犯，第二，锁骨上淋巴结是否存在转移？第三，是否存在骨转移？因此，针对第二和第三点，可以考虑做淋巴结的穿刺以及骨扫描，如果家庭经济条件还可以（相对价格较贵一些，大概8000左右），则可以考虑做pet CT，除了明确这两处是否存在转移，还可以明确是否存在其他部位的转移。
针对患者的下一步治疗，可以考虑叠加两次免疫治疗并行放疗，然后再进一步评估胃镜食管癌是否存在完全缓解，如果不存在完全缓解，也就是说，有肿瘤的残存，那么多数在化疗以后行手术治疗，如果存在完全缓解，那么也可以带患者身体状况好转以后再行手术治疗。如果存在远处转移，也就是说pet CT提示骨转移及锁骨上淋巴结转移，那么可能手术的意义相对较少一些，主要还是以改善患者生活质量为主的放化疗加免疫治疗。
再次感谢您的信任，希望我的回复可以帮助到您。

您好，感谢您的信任，现在工作有些忙，请您稍等一下，大概1-2个小时左右回复您，另外因为临床工作的不确定性，有时候等待回复的时间会比较长，可能会需要6-8个小时左右，请您放心，我会在有时间后第一时间回复您的咨询，此次不用追问，以免浪费您的追问机会，食管癌做免疫治疗，等会给您做详细的解答。

你好，实在抱歉，刚忙完，给你回复晚了，希望你能够谅解
从气管镜来看的话，当时是没有侵犯到气管的，也就是说气管粘膜是好着的，而现在，需要明确的是，颈部淋巴结是否有转移，如果你们当地医院可以做pet CT，那么建议到医院做pet CT明确现在全身肿瘤的情况，如果颈部淋巴结包括其他部位都除外了转移，患者进食也有改善（体重增加是好现象），那么建议先行胃镜检查，明确食管肿瘤缓解情况（就是说肿瘤的缩小程度），如果肿瘤已经完全缩小并且形成瘢痕，那么可以考虑不用免疫治疗，如果仍有病变，那么建议免疫+放疗。是否手术治疗可以根据患者的身体状况以及Pet CT的结果来决定是否手术，有研究表明，完全缓解，也就是说，食管癌肿瘤完全缩小，但是仍有淋巴结转移的情况建议手术切除，如果食管癌完全缩小，并且没有淋巴结转移，那么可以先用患者身体恢复后再行手术治疗。但手术治疗存在一定的并发症，尤其是术后吻合口瘘，但是患者相对年前，如果有手术指征还是建议手术治疗。

因为患者pdl 1抗体检测大于30，首选帕博利珠单抗，但是帕博利珠单抗费用较高，也可以选择卡瑞利珠单抗，治疗周期基本是200毫克，每三周治疗一次，维持治疗，中药目前不推荐，目前中药在抗肿瘤方面没有明确的治疗证据，有些中药反而会导致胃黏膜的损伤。