问题详情

您好，收到提问，感谢信任。请您稍等，待我阅读您上传的资料后详细回答。在此期间请先不要追问，谢谢！

已详细阅读您上传的病史和检查资料。9月7号晨起出现症状，9月8号头部核磁显示右侧丘脑急性腔隙性脑梗，脑的其他部位还有陈旧脑梗软化灶和缺血灶。既往有糖尿病、乙肝和胃部疾病的病史，平时用降压药、降糖药和恩替卡韦。
发病后加波立维和普伐他汀，目前已用药一个月，症状基本消失，但用药后空腹血糖明显升高。
回答您的问题如下：
您有糖尿病19年，您服用的药物有降压药，推测您还有高血压，糖尿病和高血压都是脑血管病的危险因素。本次出现症状之后检查发现有新发脑梗，还有陈旧脑梗，因此抗血小板的药物波立维是不能停药的。
波立维是用来预防动脉粥样硬化引起的脑梗，需要长期服药，如果有不良反应可以考虑换用其他抗血小板的药物。目前的问题是用药后血糖升高，与波立维关系不是很大，考虑主要和他汀用药有关，可以先调整他汀用药。
因为您有糖尿病和肝脏疾病，医生选择的普法他汀是水溶性的，也是属于各种他汀药物中对血糖和肝功影响较小的，现在出现血糖升高，可以考虑用其他降脂药物。
1、建议用依洛尤单抗(瑞百安)，替代他汀。依洛尤单抗适用于他汀类药物不耐受或禁忌使用的患者，单独用药或与其他降脂疗法联合用药。这种药物和他汀类药物的作用机制不同，是PCSK9抑制剂，安全性高。
可以先将他汀现在的用量减半，加上依洛尤单抗，1月后复查，根据结果再调整。
伊洛尤单抗的用法是140毫克，每两周一次，皮下注射(类似胰岛素用药)。
2、还有一种新的降脂药物：英克斯兰钠，可以半年用一次的，但是价格较贵，并且没有进医保，如果经济情况允许，选择这个药物更方便。
3、保持健康的生活方式、控制好基础疾病是防止脑梗再发的基础，按照医生根据每个病人的具体情况制定的糖尿病和高血压的饮食和运动处方执行。还要定期复诊， 根据检查结果调整用药。
有疑问请您追问。

已收到您的信息，稍后详细回答您的问题，谢谢！

感谢您补充信息。
头部核磁血管成像(MRA)检查的是颅内大动脉，导致这次脑梗的是脑深部的穿支小动脉，所以MRA虽然正常，但小血管的损害是存在的，上传的颈部的动脉超声只检查了颈动脉的情况，没有检查颈部后循环的血管，丘脑的血管是后循环供血的。
由于糖尿病是脑血管病的很重要的危险因素，所以低密度脂蛋白固醇(LDL)要长期控制在1.8以下。
如果他汀完全不能耐受，是可以单用瑞百安的。
玻利维只要没有不良反应，作为脑血管病的二级预防用药，是需要终身服药的，它的作用是抑制血小板聚集，防止脑梗复发。
脑梗的复发率很高，每一次复发都会损害更多的脑组织，可能留下后遗症。并且由于时间窗的限制，目前还没有更理想的治疗方法，因此积极的预防甚至比治疗更重要。
有疑问请您继续追问。

已收到您的信息，正在路上，会迟一些回复您，别着急，到时我会详细回答您的所有疑问，谢谢！

1、丘脑的血管是后循环、我还要做B超？还是M R I？
答：大脑的血液供应分为前循环和后循环。前循环是由颈内动脉及其分支组成的，前循环负责供应大脑前半部的血液循环。后循环是由椎动脉和基底动脉及其分支组成的，负责供应脑后半部的循环，包括脑干，小脑、丘脑、枕叶等。
心脏泵出的血液要经过颈部的血管进入大脑，所以我们需要检查颈部的血管和颅内的血管，全面评估脑的血管病变和血供情况，例如，有没有脑动脉狭窄或闭塞等。
颈部的血管检查，临床常用颈部超声检查，前循环要检查颈总动脉和颈内动脉。后循环要检查锁骨下动脉和椎动脉。您在第1次提问时上传了超声检查结果，其中只提到了颈总动脉、颈内动脉的检查结果，没有锁骨下动脉和椎动脉的检查结果。因为这次脑梗的病灶位于丘脑，是后循环供血，所以检查应包括椎动脉和锁骨下动脉。
您上传的检查结果已经有MRI和MRA(检查颅内动脉)的检查结果了，第1次上传的第1张图就是MRI 。
2、怎么知道他汀完全不能耐受？验什么血？
答：用他汀治疗后，出现肝功能异常或肌酶升高、肌肉疼痛，都属于他汀不耐受，也有很少的患者会出现血糖升高。多数人他汀减量后，异常指标会恢复正常，但很少数的人用很小的剂量仍会有指标的明显异常(完全不能耐受他汀)，就需要停用他汀，改用其他药物。
验血至少要包括肝功能、肌酸激酶、血脂等，还可以做他汀类药物的基因检测。
3、什么是时间窗的限制？
答：急性脑梗后，目前最好的治疗方法是溶栓或取栓治疗(小动脉的闭塞只能静脉溶栓治疗)。而溶栓治疗越早越好，超过一定的时间，不仅不能够达到血管再通，还可能引起脑出血等不良反应。目前这个时间窗是4.5小时。如果医院有条件，在多模式影像指导下可以适当延长溶栓治疗的时间窗。
脑梗后如果没有及时送医院治疗，就会错过溶栓治疗的时间窗。也就是临床上常说的“时间就是大脑”。延误了时间，就会有更多的脑细胞由于缺血缺氧而死亡。
4、甲钴胺现在能停用吗？因为我每天吃八种药、真的害怕了
答：糖尿病不仅是脑血管病的危险因素，还可能导致多种合并症，包括糖尿病周围神经损害。
甲钴胺是治疗周围神经损害的，如果已经用了很长时间，可以间断服用。
5、我现在有时左边头部有紧绷的感觉、有时头顶发麻、头颈背部也有紧绷感、什么原因？
答、脑部的感觉与脑血管病有关系的。头颈背部的紧绷感也有可能与颈椎病相关，因为颈椎核磁显示，颈椎有多个椎间盘病变伴局部椎管和左侧神经根出口狭窄，可以在骨科和康复科就诊治疗。
6、如果现在单用瑞百安降低低密度脂蛋白能行吗？加波立维、我的头发发麻、左侧头下部紧绷与颈椎有关联吗？头部供血不足？
答：如果不能用他汀，可以单用瑞百安，需要定期复查，观察用药后的变化。
波立维不是降血脂药，是抗血小板聚集的药物，如果不能用波立维，可以复诊更换其他抗血小板聚集的药。例如：阿司匹林肠溶片、或吲哚布芬、或西洛他唑等。由复诊医生根据患者的情况更换药物。

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看来还是我没有说清楚。应该是：他汀减半的同时加上瑞百安，因为要预防脑梗，特别是近期刚出现的新发脑梗，不仅要避免血压血糖波动，也要避免血脂波动，瑞百安刚用上，不能立刻达到最好的效果，还要有半量他汀维持血脂稳定，等到瑞百安达到最好效果后，再考虑是否停他汀。也就是两者(半量他汀+瑞百安)同时用一个月后复查调整。
“梳头、洗澡后头部很舒服、忙的时候头部没感觉、空下来就感觉头皮发麻、左侧头部紧绷。”
梳头洗澡可以改善局部的血液循环、放松肌肉，所以有这个特点还是考虑是颈部肌肉的紧张导致的症状，可能和颈椎病有关系。
此外也要考虑有心理问题，也就是精神紧张焦虑，特点是忙的时候专注其他事情，没有感觉，而空闲下来才出现症状。
这些特点并不代表病情严重了，过度紧张焦虑会影响睡眠和疾病的恢复。丘脑微小的腔梗影响较小，并没有导致严重后果，保持好心情，把精力放在如何控制危险因素、做好二级预防方面，才是正确的对待疾病的方式。
祝健康、快乐！