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您好！非常感谢您对我的信任，很抱歉，由于临床工作较忙，让您久等了！认真阅读并分析了您提供的病史，我个人目前认为您的诊断比较明确：肾病综合征：特发性膜性肾病，慢性肾脏病2期，高尿酸血症等。从病史来看应该发现肾脏病至少有7年，特殊的药物先后使用他克莫司、雷公藤及奥妥珠单抗等，尿蛋白定量也是反反复复，从2021年最低的0.67g/24h到最近的今年9月份复查升高至6.2g/24h，呈现出目前大量蛋白尿。肾小球滤过率也是在逐渐下降，至目前最低为76.64ml/min/1.73㎡，从整个病程的演变和现有关键指标来看，我个人认为您的膜性肾病是复发了。治疗方案确实需要做必要的调整。

我估计您的肾穿刺活检应该至少是在7年前做的吧？不知道当时的膜性肾病报告单还在不在，是分期几期？但从您的描述来看2024年7月您在使用奥妥珠单抗后“复查尿蛋白控制的不错”（具体没有明确数值，不过我想应该是完全缓解了）。我个人认为这个可以考虑。不过，在使用之前还需要进一步完善很多其他相关化验检查，比如了解B细胞水平（淋巴细胞亚群的检查，包括CD20）等，免疫球蛋白IgG、IgA、IgM等及补体C3、4的水平，有没有感染风险，排查潜在的感染灶，抗磷脂酶A2受体抗体的水平及心、肺、肝、肾功能等等。

当然，也不是说其他的方案就不好，比如激素联合环磷酰胺或者他克莫司等，只是从您的描述上看，在使用激素和他克莫司期间，尿蛋白定量也没有控制的很好，也有在1.9-2.37g/24h之间的情况。

总之，膜性肾病及肾病综合征合并慢性肾功能不全时制定恰当的治疗方案，需要结合患者的肾脏病理类型、临床表现、体征、相关化验检查和有无合并症及并发症、既往治疗效果评价等等多种情况来综合考虑和判断，线上问诊所获取的信息毕竟有限，还望多跟当地主管医生沟通，他（她）是最了解您情况的临床医生，他（她）们的建议我想也是值得信赖的。

以上就是我个人的一点看法和建议，望对您有所帮助，再次感谢您对我的信任和支持，祝身体尽快康复、一切顺利！

您好！抱歉，又让您久等了！从理论上讲，奥妥珠单抗两次的副作用应该和一次的副作用差不多，只是说根据副作用类型的不同，第一次和第二次副作用发生的强度可能有所区别。就拿比较常见的与输液反应相关的副作用（像常见的发热、寒战、恶心、呕吐、腹泻、头痛头晕、疲乏、潮红、血压波动即高血压或低血压、心慌、心动过速、房颤、呼吸急促或困难等等）来说，第二次可能会比第一次输液反应的发生率和严重程度明显下降，也就是说，打针次数越多，输液反应发生的风险和强度反而越低；但是与免疫抑制相关的副作用却可能截然相反，这要看奥妥珠单抗的累积剂量和B细胞耗竭的程度及持续时间，如果药物累积量大且B细胞迅速被清除，则常见的感染风险会明显增加，也就是说第二次打针很可能要比第一次打针后感染的风险显著增加。

奥妥珠单抗的不良反应一般分非常常见/常见/偶见几个类型。常见的不良反应诸如前面提到的输液相关反应，这些一般发生在打针（输液）期间，最长一般也不会超过24小时，都有医生在场，所以您不用过于紧张，而且在用药前一般都会提前使用抗过敏药物和解热镇痛药物来预防及减轻上述反应，也就是上面提到的发热、寒战、恶心、头痛头晕等症状，其实在临床上这些反应并不是非常常见，大多症状也比较轻微，因此您也不要恐惧。
您特别需要注意的反而是不在院期间会出现的一些不良反应，比如常见的感染风险，无论是细菌、病毒还是其他病原微生物都需要注意避免，尤其是肺炎、支气管炎、带状疱疹等常见的感染疾病，因此，您需要注意警惕感染迹象：一旦出现下述身体不适，应立即到医院就诊，比如发热、咳嗽、咳痰，乏力、盗汗，类似感冒的症状，腹泻或腹痛，皮肤出现水疱、皮疹或者可疑带状疱疹等情况时。平时注意个人卫生，饭前便后洗手，勤洗手，避免去人员密集的地方，必要时外出佩戴口罩。定期到医院随诊。

我能想到的就是这些，希望对您有用，再次感谢您的信任！

早上好，抱歉又让您久等了！上面您提出来：“第一次打了奥妥珠单抗之后过了一年为什么又复发了呢？是因为自己没注意保养导致的还是这个奥妥珠单抗本来就需要打好几针呢？”，我来试着回答您这个问题：慢性肾脏病尤其是膜性肾病容易复发，这原因是多方面的，也是这个病理类型的特点，第一次打了奥妥珠单抗之后过了一年再次复发，并不意味着治疗失败，而是提醒我们这个疾病需要长期管理、控制和随诊。复发的根本原因是B细胞的再生和活性增强，因为奥妥珠单抗治疗的效果并不是永久性的，虽然大部分B细胞被清除了，但是随着时间的推移，还会有少量的B细胞继续生成、活动和持续产生致病抗体，如PLA2R抗体，此为前面提到过的抗磷脂酶A2受体抗体，所以，需要定期监测抗PLA2R抗体滴度，目前来说，这是判断疾病是否活动的“金标准”，如果该抗体的滴度再次升高，需要警惕疾病可能复发。还有，就是要监测24小时尿蛋白定量、肾功尤其是血肌酐、胱抑素C等等一些相关指标。另外，需要特别注意的是，感染等因素是该疾病复发的最常见诱因，一次较严重的感染比如重感冒、上呼吸道感染、支气管肺炎等都可能会成为疾病复发的诱因。就像您上面提到的“自己没注意保养导致的”也有一定关系，也与每个人的个体差异都有关（因为每个人的免疫系统他都具有独特性）。

至于您提出的“那如果打了第二针奥妥珠单抗过了一年以后又复发那还需要再打嘛？还是换药？”这个问题，我的建议还是前面曾提到的这样：膜性肾病复发时要进行全面的评估，包括我上面提到的这些监测指标，尤其是PLA2R抗体滴度等的检测，综合各方面信息来制定新的治疗策略。如果评估完认为奥妥珠单抗有效，复发后可以再次使用奥妥珠单抗，也有很多患者对第二次甚至第三次治疗依然反应良好。如果评估下来奥妥珠单抗效果欠佳则可以换用方案，包括其他免疫抑制剂，如环磷酰胺（经典方案联合激素）、他克莫司、酶酚酸酯等或者联合治疗方案。

总而言之，膜性肾病的治疗是一个长期、动态调整的过程，因为它是个慢性进展性疾病，一般不能彻底“治愈”，只要能达到临床缓解哪怕是部分缓解，对肾功能的影响就会降低，当然，最好是完全缓解，也就是疾病被“控制”住了，不会继续向前发展或者发展的速度尽量让它减慢，避免发展到肾功能衰竭。所以，我还是建议跟您当地的主管医生进行充分沟通，因为他或她是最了解您病情的临床一线医生，他们团队可以根据您的综合情况选择一个更适合您的治疗方案，当然，还是建议您到当地正规公立三甲医院肾病专科诊治，这样最起码治疗方案和效果都会更有保障。

以上就是我这次对您问诊的所有回复内容（观点和建议），希望对您有所帮助，再次衷心感谢您对我的信任和支持！最后，祝您尽早康复，祝您及家人身心健康、阖家幸福、万事如意！