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您好，收到信息。认真阅读了病历介绍及检查报告。
患者女性，55岁。2025.5.12日右下肺穿刺活检病理示右下肺腺癌。基因检测EGFR19外显子1740_K745dup突变阳性，44.83%，TP53阳性。
确诊肺腺癌4期，应用培美曲塞+顺铂6周期，同时应用阿法替尼（二代）4月，因不能耐受，改用吉非替尼（一代）治疗至今。
2026.6月出现头疼。（5月份没有症状吗？）
2026.5.27日查头核磁示右额，顶，颞部脑膜增厚，伴轻度强化，转移可能。
2026.5.27日胸部腹部CT示右肺下叶占位较前稍增大，纵隔，双颈部，肺门淋巴结较前增大，双肺多发小结节，转移可能，右中叶新发肺不张。腹膜后淋巴结肿大，增多，考虑转移。多发骨转移。
2026.5.28日骨ECT示多发骨转移。
上述检查提示病情进展，肺病灶较前稍增大，多发骨转移。
2026.5.30日再次肺穿刺活检，病理示中分化腺癌。基因检测EGFR19外显子1740_K754dup阳性.丰度从44.83%下降至11.3%，说明前期有效，现在可能出现耐药。TP53阳性。ALK，MET，RET，ROS1，BRAF均阴性。
为了更好的分析病情，请补充一下信息
1.2026.5.30日基因检测中未见T790M和C797S这两个基因，是否做过？如果做了请提示，如果没做请补充做。
2.患者在2025.5月发现肺腺癌时就是4期，当时是出现什么部位的转移？是否出现过骨转移？或其他部位的转移？
3.患者除了头疼外，是否还有其他不适症状？如咳嗽咳痰，喘息，咯血等等？
4.患者有无其他基础疾病？如心肺，肝肾疾病等等？
这些对于分析病情很重要，等待您的回复。

您好，收到回复信息。患者基因检测T790M阴性。2025年无骨转移，近期主要症状为咳嗽，头痛。
就上述仅供信息，我们试着分析一下：
1.目前疑似脑膜转移，建议做腰穿，检查脑脊液常规，生化，病理，以确诊。有助于选择下一步治疗方案。
2.治疗选择，可以直接选择第三代靶向药奥希替尼治疗，奥希替尼可透过血脑屏障，对脑膜转移和脑转移均有效，同时对肺部病灶及其他转移灶有效。
也可以选择做化疗培美曲塞+顺铂或者卡铂+抗血管生成药贝伐珠单抗，培美曲塞对脑膜转移有效，贝伐珠单抗对于脑转移和脑膜转移也是有效的。
两者均可。后续治疗还是要奥希替尼维持治疗。
定期复查。
3.骨转移可应用地舒单抗或者唑来膦酸（选择其中一种即可）每月一次，可以减轻疼痛，预防骨相关事件，如骨折等。每次治疗前需要检查肾功能。
4.脑膜转移，头部放疗疗效不佳，选择要慎重。
上述仅供参考，谢谢您的信任。

您好，收到回复信息。
1.患者肺腺癌脑膜转移，骨转移，第一代靶向药耐药后，应用奥希替尼和伏美替尼均可。奥希替尼是目前全球肺癌脑转移脑膜转移循证医学证据最多成熟的，且应用时间较长，疗效肯定。患者无基础疾病，这是要选择的优点。伏美替尼比较温和，但脑转移需要加大剂量。对于医保，各地区有所差别，请咨询当地医保。
2.选择化疗，能否耐受，要看患者身体状况，一般4-6周期，如果不能耐受顺铂，最好用卡铂替代。
3.贝伐珠单抗和依沃西单抗均可用于靶向药耐药后脑膜转移的治疗。
贝伐珠单抗只是抗肿瘤血管，可快速减轻脑膜转移带来的脑水肿，缓解症状快，可以和第三代靶向药联合应用，但对耐药突变如MET，C797S控制有限。
依沃西单抗是免疫和抗血管双重一体治疗靶向药耐药后脑膜转移，这是优势，专门针对全面靶向药耐药后人群。但需要和化疗联合应用，不能单独和靶向药一起使用。可以就在后续治疗中应用。
患者虽然对第一代靶向药耐药，但不是全面耐药，所以认为靶向药（奥希替尼或伏美替尼）联合贝伐珠单抗是一种方便，不良反应少的方法。
上述仅供参考，谢谢您的信任。