简单总结一下,具体见语音记录。目前来看是在典型的消化不良的基础上,合并了
胃炎(胃痛、烧心、胃胀)和反流性食管炎(反酸、烧心、打嗝、胃胀)的症状,伴随一点点胃肠道功能紊乱的表现。综合因素稍多,但都不严重,一般对症服药即可(即可以先进行门诊最常见的“实验性诊疗方案”),大概率都是小毛病,规律服药联合饮食调整即可。但综合一起出现的话,咱们还需要考虑到两个问题:①消化性溃疡(如胃溃疡、十二指肠溃疡);②幽门螺杆菌感染。这两个问题都是我们需要考虑到的问题,需要在试验性治疗基础上考虑到的问题,因如果症状改善欠理想(一般我给患者设定比较理想的治疗的范围为:①症状好转80%以上;②疗程2周后症状未再次出现或反弹),需要考虑进一步完善检查如胃镜、幽门罗杆菌的筛查。此外请您回忆一下亲属中有无消化道肿瘤病史(可以在第三次提问中补充一下)。
诊疗计划:
1、饮食:健康饮食,少食多餐,避免辛辣刺激饮食,避免或减少地瓜、韭菜、咖啡、巧克力;避免暴饮暴食,避免睡前2小时内进餐较多。
2、注意休息,保持充足睡眠,保持心情愉快,保证每日都有一定的活动量(双下肢)。
3、药物方面:
①泌特 三餐后半小时各2片,口服;×1周,1周后改为三餐后各1片×1周后停药;
②莫沙必利 三餐前半小时各1片,口服1周,1周后改为早餐前、午餐前各1片×1周后停药;
③奥美拉唑 20mg 早晚餐前半小时各20mg,疗程2周,后改为早餐前口服20mg×2周后复诊一次。
4、检查方面:
如控制饮食、生活节律后,规律服药后症状改善>80%,可继续服药(单独一粒奥美拉唑)至4周后复诊一次,评估进一步随访及诊疗计划。
如症状未缓解80%(在1周的时间点的时候),需要进一步完善胃镜、腹部超声、幽门螺杆菌的筛查等,根据检查结果调整下一步诊疗方案。
如直系亲属(父母子女兄弟姐妹)中有人得过胃部肿瘤,可直接去进一步完善胃镜、幽门螺杆菌、腹部超声等检查,如此才安全。
我给您开了一个处方,您可以参照处方,用药治疗即可,药物的化学名一致即可。
祝您恢复顺利。