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2020年11月1日 17:46
第1次提问
我之前向您问诊过,病史看以前我写的就好。 我吃兰释有快两个月了,从刚开始增加到每天5片,感觉几乎没什么效果,怎么调整? 心理治疗我们学校应该做不了,外面的又太贵,我承担不起。
2020年11月1日 18:12
朱晓昱医生
您好!我现在会仔细阅读您的描述,并且给出详细建议,打字需要点时间,请您耐心稍等。
2020年11月1日 18:52
朱晓昱医生
您好,根据您的描述,您属于强迫症状顽固服药,治疗效果不理想。我回顾了之前的咨询,上次的咨询中您提到在服用舍曲林,目前已经换成了氟伏沙明,对吧?您提到总共服药两个月,那么请问每天五片这个量已经吃了多久?您描述的感觉几乎没有什么效果,这方面可以详细说一下具体症状和前后对比吗?除了疗效之外,副反应方面有没有什么特殊情况?
首先,从治疗思路上,其实和前边所说的是一样的,如果药物足量足疗程,治疗效果还是不理想,有几种选择,心理治疗这个选项已经被您排除掉了,那么剩下的就是增加增效剂和换药。
不过您现在氟伏沙明每天吃五片,理论上来讲,还没有达到临床使用的最大剂量,所以仍然有增大药量的空间,并且您总共的服药时间是两个月,中间还有逐渐加量的过程,如果吃每天五片的时间还不长,那么还是可以观察一下效果,也许药效慢慢体现,还没有到那个阶段,如果吃五片已经有两周左右,还是觉得不好,可以尝试增加到六片。
经过以上过程之后,就走到了我们说的换药或者加增效剂的阶段。增效剂方面,上次也给您推荐了阿立哌唑,这是临床治疗强迫症比较常用的一个增效剂,如果氟伏沙明吃到足量以后,可以考虑合并一下。
换药方面,理论上来讲,同类抗抑郁药物都是可以尝试的,不过同类药物中,临床口碑上治疗强迫症最好的是舍曲林和氟伏沙明,而您吃这两个药都感觉没有效果,这也是临床比较少见的情况,所以您可以再详细描述一下您的症状表现和严重程度,我们重新判断一下诊断是否有疑点。
另一方面,我不太清楚您目前症状的程度,和之前最严重的时候相比有多大差别。强迫症的治疗最理想效果当然是百分之百控制症状,完全回到生病之前,但对于个别患者症状比较顽固,可能只恢复到80%,90%的水平,剩下的一点残留很难完全去除,但对生活的影响也不太大,这个时候可能各种治疗对这一点微弱的症状都是比较无力的,只能从其他的途径慢慢去适应,或者从心理层面去调解。
2020年11月1日 19:44
第2次提问
五片的量吃了差不多一周,具体症状是看ppt和做题的时候,一些内容已经看过了控制不住还是反复看,做题反复检查,出门和离开教室的时候反复检查桌子上的东西,洗手的时候反复冲洗,发了qq消息还要反复确认发的内容等等。前后对比的话,我感觉好像没有什么变化。副反应的话,刚开始吃兰释的时候副反应是腹泻,但是很快副作用就消失了,后来加量也没什么副反应。我的强迫症是从小时候就有的,最晚是从小学三年级开始的,高二才确诊,时间比较长。如果兰释我吃到每天六片还没效果的话,是每天吃六片兰释和一片阿立哌挫吗?如果效果还不好,那我是逐渐增加阿立哌挫的量吗?谢谢
2020年11月1日 19:54
朱晓昱医生
您好,不客气,根据您的补充,您的强迫症状确实对生活有影响,还是需要处理的,但是时间非常长,并且从您很小的时候就开始,随着您的成长,许多症状都已经融入了您的生活习惯和性格模式,确实会比较顽固,治疗起来会有一些困难。
从药物方面,您没有明显副反应,这是比较好的,确实可以考虑在每天五片的药量服用十天到两周之后,增加到每天六片。并且由于您吃药量大也没有感觉,不除外您在代谢方面有一些特点,比如说吸收不好,或者药物排泄过快,这方面如果有条件化验一下血液药物浓度,会对我们搞清楚状况有帮助,不过这个检测项目并不是每家医院都能做,所以您可以在平时就诊的医院咨询一下,如果能做当然最好,如果做不了也没办法。
增加到足量之后仍然观察十天左右,可以增加五毫克阿立哌唑,继续观察一周左右,效果不理想,就把阿立派唑增大到十毫克每天。到时候根据疗效和副反应再决定阿立派唑是否继续加量。
如果这样的联合方案也不行,或者阿里派唑有副反应您无法耐受的话,下一步还是要考虑尝试更换其他药物,比如说帕罗西汀。
另外,心理治疗在这个过程中确实是必要的,特别是对于您这种情况,就像我们前边说的,从小到大,成长过程都伴随着强迫症,这个症状在您的性格中也留下了烙印,这一部分的因素可能是药物无能为力的。您提到学校没有心理治疗,确实比较遗憾,我不太清楚您在哪个城市,外边的心理治疗也未必都很贵,比如说在北京的话,正规医院心理治疗价格每半小时113元,而且这个价格是可以走医保报销的,报销之后价格就非常低,经济方面一般不会带来太大负担。有条件的话您也可以阅读一些心理治疗相关的书籍,比如森田治疗,相对来说操作比较简单,而且对于强迫症是有效果的,您可以尝试一下。另外,您也可以培养兴趣爱好,转移注意力,增加自我认可和自信心,许多反复检查都伴随着自我怀疑和否定,在这方面,您如果能对自己有更高的认可,症状也许也能缓解一些。
还有,性格因素是持续长期存在的,可能会影响到您的整个人生,所以这可以作为一个长期目标来看,目前在学生阶段,您可能在时间,精力和经济上面有困难,做不上心理治疗也没有办法,但是将来一旦有机会还是要去做,毕竟您还非常年轻,在这方面如果能打好基础,可以说是受益终身的事情。
希望您能够早日好起来。

TA的问答

朱大夫,您好!刚看了您的很多咨询,我是高考时一次晚自习,类似于惊恐发作。胸口闷,很想大叫,觉得不对头,回家了。妈妈问我是否睡得着,于是就开始睡不着了,胡思乱想。家乡是小地方,没有精神心理科,我只记得心跳特别快,手抖,头脑不停转,一直失眠。现在想想估计甲状腺当时也出了问题。但我一直坚持上学。喝了点中药,没吃任何西药。后来在报纸上看到精神分裂症的预防文章,内心很恐惧,担心自己得病。现在我30了,12,3年过去了,大学在北京读的,我现在也在北京工作生活。中间有过看诊,安定的医生说是情绪障碍,让我顺其自然。这些年,有焦虑,担心。但我也能清楚的知道,这是我的恐惧,做过一次心理疏导。我性格是比较容易在意健康,易受暗示。之前,我都不能看精神分裂,这几个字。看了就不舒服,各种多想。现在好多了,我因为对这个疾病的不了解,对高考时自己身心经历的痛苦和无法掌控感的害怕。一直以来的核心问题,就是我会害怕自己得精神分裂。没有家族史,没有疾病其他症状,可能会有些焦虑,睡眠还好,食欲正常,正常工作生活。但这就是心理的担忧,一直在。自我感觉就是心里不了解,恐惧,所以越是执着。请您帮助我。感谢之前住过两次院,最近不见好转,现在还在用舍曲林,一天是200mg,晚上还有半粒奥氮平。舍曲林已经用快一年了。期间有时候感冒就没有用。目前也还是经常胡思乱想,注意力集中不了,看见一个东西总是看清楚了,确认好才能放心,眼镜里面飘过什么就开始担心,经过一个地方必须确认自己有没有丢东西,拿手机也是要多次拿起来和装里面。一开始强迫就焦虑开始了,一天是非常的难受。您好,请问您我家女儿19岁,在唐山师范学院上大一,2020年10月底晚上学校宿舍有人喝多酒,吓的我女儿当时就特害怕,心里不舒服,截止到现在,孩子时常害怕,老想哭的,我们该怎么办字数限制只能上传图片 请您细看谢谢!医生,我今年31,孩子刚满两岁不久,工作上近两年压力很大,主要是觉得世界观和自我认知体系被摧毁了。一个从我刚大学毕业就带着我,至今8年半的姐姐,现在也是我的领导,之前因为我性格温柔、细腻、比较能忍,所以她一直觉得我很能干很踏实把我视为她的心腹,我们可以说互相成就,走到现在。我也这么多年一直把她当亲姐姐一样,榜样一样。但是这一两年,因为她要拓展新业务,就希望我性格能泼辣一些,老是批评我性格太温柔了,对我工作能力、管理能力、甚至对我家庭中处理两性关系、婆媳关系都能把我否定个遍,且总是拿我跟她的一个新助手比较,为了达到她的目的还逼迫我去为她做很多不太合适的事情,而一度把我的利益置于不顾,不断告诉我我是附属于她的。现在我开始彻底失去自信,觉得自己做什么都不对都不好,也因为开始对她的人格产生质疑,特别讨厌她,严重到手机一响我就紧张,一看是她的微信、电话我就紧张到手抖、心慌、反胃想吐,其他什么事情都做不了,还莫名其妙就哭了,甚至有时候她要又给我发连环信息打连环电话骂我批评我时,我都觉得自己不配活着,真的想死了来摆脱一切!我是不是心理出问题了?我还是一个被需要的妈妈,为什么我就因为她,总是想死呢