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一 首先总结一下病史。
患者为老年男性，目前就诊诊断慢性阻塞性肺病合并哮喘，胸部CT提示：1）双侧支气管炎、局限性肺气肿；2）右肺中叶肺不张，中叶支气管闭塞，必要时进一步检查；3）右肺上叶后段及下叶慢性炎性病灶；4）左肺上叶尖后段结节影，多考虑炎性增值灶。5）右侧胸膜及叶间胸膜增厚、钙化；主动脉壁钙化斑。

既往06年曾有胸腔积液。


二 目前考虑慢性阻塞性肺病合并支气管哮喘 右肺中叶支气管闭塞伴右肺中叶不张 陈旧性肺结核可能性大
需要了解您更多的情况进一步判断
1 目前有何不适？有无常年慢性咳嗽、咳痰、活动后呼吸困难？有无发作性喘息？季节规律发病？安静呼吸或喘息时有无高调的哨音？
2 目前体力情况如何，能否连续上三层楼或者平地走20分钟？
3.有无其他不适，如胸痛、咯血、心慌、腿脚肿、头晕、乏力、发热等不适？
4.之前是否确诊为结核性胸膜炎？有无规律用药治疗？有无长期吸烟？有无过敏性鼻炎、过敏病史？
5.此次有无完善血常规化验及肺功能检查？如有请附报告；
6.大夫听诊有无发现异常？目前对患者治疗如何建议？

三 分析建议
1 慢性阻塞性肺病和哮喘的诊断需要临床表现、肺功能、胸部CT等一起评判才能确诊。具体的治疗需要根据临床情况，肺功能的严重程度，化验情况一并来协助指导治疗。一般来说对于稳定期确诊哮喘和慢阻肺的患者，如肺功能中重度受损，建议双联支气管扩张剂联合吸入激素进行吸入治疗。如信必可都保（160ug）早晚各1次+思力华（18ug）早起1次长期吸入控制气道炎症及咳喘症状。此外可能根据需要加用茶碱、孟鲁斯特钠等口服药物。

2.如果患者急性发作，持续喘息，严重者建议住院治疗。需要警惕目前有无急性感染，可能需要联用抗生素、化痰等药物。如果气道反应严重，使用便携吸入装置吸入药物困难，需要雾化吸入药物或口服及静脉激素治疗。

3.患者胸部CT提示右肺中叶闭塞和右肺胸膜钙化等异常很可能与之前结核感染有关，是陈旧性良性病变。但是患者右肺中叶闭塞需要警惕有无恶性病变占位风险，建议呼吸道症状平稳后进行气管镜检查来明确，如果是结核引起的良性狭窄，可以通过气管镜下扩张、冷冻等治疗看有无再通机会。

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一.补充病史资料
患者存在慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难。反复冬季感冒后发病。活动耐力明显下降。既往结核性胸膜炎，长期吸烟史。

前日辅助检查
1.肺功能：重度阻塞性通气功能障碍 FEV1/FVC 40.4%（用药后46.16%）；FEV1占预计值46.4%（用药后61%）。小气道功能重度障碍MMEF 75/25 10.9%。肺贮备功能重度下降。肺泡弥散量正常。舒张试验阳性。
2.FeNO 70 ppb；
3.超声心动：轻度肺动脉高压。左室舒张功能轻度减低。
4.胸腔超声未见积液。

二.分析建议
1.结合病史，检查资料。目前诊断慢性阻塞性肺病合并哮喘明确。这两种疾病都是慢性阻塞性气道疾病。我们吸入的空气经过气管、支气管进入远端的肺泡，气管支气管即气道出现狭窄后会导致通过的气流受限，引起通气不足，导致呼吸困难。哮喘为可逆性的气道阻塞，多是与过敏等因素相关，导致气道平滑肌受刺激收缩，气道狭窄，刺激消失或用药后可恢复。慢性阻塞性肺病与长期吸烟相关，持续的刺激导致气道结构出现改变，多有炎性瘢痕性病变，引起气道狭窄不可恢复。哮喘的肺功能诊断标准为舒张试验阳性，表明其气道狭窄的可逆性；慢阻肺的肺功能诊断标准为用药后FEV1/FVC <70%，体现气道狭窄的严重性。同时存在多为有哮喘的基础，但是长期的气道缩窄逐渐出现气道结构变化导致缩窄难以恢复或有慢阻肺相关致病因素刺激如吸烟、大气污染等。结合患者病史情况，诊断明确。

同时因为患者既往存在结核性胸膜炎，导致肺部结构性病变复杂化。结核本身可以引起炎性的气道结构变化，如淋巴结钙化、纤维增生、气道内碳末沉着、气道狭窄等改变，会加重气道阻塞及肺功能受损程度，所以患者同时存在结构性及功能性阻塞性通气障碍，其肺功能情况非常不理想。

慢阻肺和哮喘一定需要长期应用药物控制，而结核陈旧性或可能慢性活动性病变建议病情平稳完善气管镜检查进一步明确。

2.目前治疗上患者舒张试验阳性，FeNO提示存在嗜酸性气道炎症，证明患者对支气管扩张剂等吸入药物具有很好的反应性，同时证明患者未用药状态处于一个气道持续受“激惹”的状态。建议一定要坚持、规律使用吸入药物。我上述推荐的思力华+信必可都宝外，还有其他药物组合方案，我相信就诊大夫应该会给您开立，一定要坚持服用。此外建议同时服用孟鲁斯特钠10mg每晚一片。如果同时有反复白痰，建议服用乙酰半胱氨酸胶囊或颗粒化痰。长期用药。1~3个月后复查肺功能，评价疗效，指导用药。患者反复冬季加重就是在冬季更容易受到刺激引起的，一定要避免受凉，建议注射流感疫苗，此外规律服药会显著减少反复急性加重次数。以患者目前的肺功能水平，要做好终身吸药的心理准备。

治疗方面如果需要我开立上述用药方案医嘱请告知。期待您的追问

是一定需要长期用药的，没有别的办法。
用药说明
1.思力华为一种支气管扩张剂，每天一次，这个装置是每日两掀，用药前仔细阅读装置使用说明，最好晚上搜索视频对照学习。除这个装置外有医保报销的其他装置类型，较这个便宜一些。
2.信必可都宝：为另一种支气管扩张剂联合吸入激素，每日早晚各一次，每次一吸。如果有喘息加重可临时吸入。注意仔细阅读说明书，说明书上有二维码，扫描有视频教学。特别说明的是这个药物用药后需要充分漱口，避免药物残留在口腔。
3.剩下两种口服药物按说明剂量服用。以上所有药物都需要长期应用。
4.仍建议定期线下就诊指导评估，涉及长期用药调整，不可忽视。比如患者应用信必可都宝吸入药物气流不足，总不能很快吸气，药物就不容易吸进肺里，可能影响药效，可考虑换用舒利迭，甚至家中购买雾化机，使用水剂的雾化药物治疗。

祝好！