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失眠4个月，期间用药的情况已了解，目前失眠仍未改善，患者对睡眠问题已有恐惧感，觉得比较难治，希望能有副作用不大、能入睡的治疗。
已就诊过南昌二附院神经内科，上海同济医院心身医学科，上海中医院睡眠门诊和上海市精神医学中心精神科。
这些都是医院专业的科室，因此，诊断和治疗的方案是没有问题的。一直没有好转的原因，考虑有如下可能：
十月份开始失眠，这次失眠的诱因是什么？春节前后因家庭事务，睡眠质量继续下降而增加药物才能入睡，这一次是什么原因？失眠的原因如果不能尽量避免，有可能是失眠迁延或复发的原因。随着年龄的增长，睡眠质量也会继续下降。
此外，对因治疗的药物起效需要时间。2月23号就诊，医生的诊断是焦虑症，用药有帕罗西汀片、曲唑酮缓释、盐酸米安色林片。这些药物并不是服用当天就可以起效的，一般要用药1-2周以上逐渐出现治疗效果，所以用药后“当晚仍无法入睡或易醒”是因为这些药物还没有达到治疗效果，不要因此而失去治疗的信心。在这些药物还没有起效时，还可以继续用短效安眠药改善睡眠，以后再逐渐减量和停用原来的安眠药物。
此类药物即使在焦虑抑郁和睡眠问题都明显改善后，仍需要巩固治疗，然后逐渐减量和停药。因此需要定期复诊，在医生指导下调整药物、剂量、疗程等。
您的问题是：
1您的诊断和推荐治疗方案？
答：根据上述情况，考虑诊断可能是焦虑抑郁伴失眠，治疗方案可按照就诊时专科医生的治疗方案继续，如有不适可及时复诊，调整药物。
此外，治疗也不能仅依靠药物，除了要找到引起失眠的原因，生活方式的调整也是失眠治疗的重要环节。
例如：避免白天小睡，主要指超过20–30分钟的、或者是在接近晚间的小睡。中午以后避免咖啡、茶等兴奋性饮料。戒烟戒酒。
养成规律的作息时间；睡前不过度思虑和过度用脑，睡前用热水泡脚，晚餐不过饱，睡前不进食，睡眠环境温度适宜、保持安静黑暗。
白天坚持规律的锻炼，但不要在睡前的4-5个小时过量运动。避免在睡前使用发光屏，如手机，电脑等。
如果有其他身体上的疾病影响到睡眠的连续性，要及时治疗，例如尿频、局部疼痛或其他会影响睡眠的疾病。
2 根据目前有的药物在下一次就诊之前应该怎么吃药过渡，如果当晚还不能入睡可以增加什么药物？家中除了上述提到的药物，还有少量酒石酸唑吡坦片 氯硝西泮片
答：长期用右佐匹克隆可能效果下降，当晚不能入睡可以用酒石酸唑吡坦片替代右佐匹克隆。如果还有频繁早醒，可以换用艾司唑仑(作用时间较长)。
3下一步治疗就诊医院科室医生等推荐，
答：对这些地区的医院我并不了解，无法推荐具体的医生，但对长期失眠，建议去专科治疗，例如您提到的上海市同济医院心身医学科，上海市中医院睡眠门诊，上海市精神医学中心精神科。

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2 药物剂量问题。吃了或者不吃三种焦虑症发的药的情况下，右佐克隆片/酒石酸唑/艾司唑仑的安全剂量的上限大概是多少
答：右佐匹克隆，老年人的起始剂量为睡前 1 mg(1/3片，药片上有两道刻痕)，必要时可增加到 2 mg。睡眠维持障碍(易醒)的老年人剂量为入睡前 2 mg。
酒石酸唑吡坦老年人服用的剂量一般是5mg，安全剂量是每日剂量不超过 10 mg，不良反应与有剂量相关。
艾司唑仑剂量1mg，睡前服。与前两种短效安眠药比较，药物半衰期较长，次日可能出现头昏等症状，长期服用易出现耐受性和成瘾。老年人安全剂量每日不超过2mg。
3 如果病情继续恶化，想去一些能提供住院服务的医院就诊，因为现在看过的医院都是根据医生经验发一下药物，不知您是否知道有为这种病情提供住院服务的医院？
答：如果病情继续恶化，符合住院情况，规模较大的专科医院(精神心理科)有床位，评估后可收入院。但有些综合医院的专科门诊是没有设住院床位的，需要在当地咨询了解。

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如果不吃，剂量也是如此。
安眠药的用药原则是按需服用、间断服用，如果睡眠问题是焦虑抑郁的伴随症状，就不能单用安眠药解决睡眠问题，需要治疗原发病以改善睡眠问题。抗焦虑抑郁药物起效后，睡眠也会随之改善，将安眠药逐渐减量和停用。
有些患者长期服用安眠药，逐渐出现耐受性，也就是用同样剂量，但效果却明显减退，就自行加量，结果药量越用越多，不良反应就会明显增加。