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病人咯血,主要考虑如下可能
1.凝血功能异常,病人有服用抗凝药物的病史,容易造成凝血功能异常波动,更容易发生出血。从病人的情况来看,这可能是诱发,加重因素,而不是一个主要的病因。
2.肺部问题
1.感染性疾病,引起咯血最常见的感染性疾病,以真菌相感染,结核感染最为多见。CT上表现空洞病灶的也很常见。通过痰液涂片找结核杆菌,真菌,或者气管镜下灌洗液找真菌或者结核杆菌,就可以明确。如果病人以前有过肺结核病史,或者有午后低热,夜间盗汗,消瘦纳差,咳嗽咳痰,更需要考虑上述感染性疾病。目前的真菌相关的血液指标不高,但不能完全排除真菌感染可能。我们的临床经验,常规的病原学检查对于诊断肺结核,真菌感染往往比较困难。可以考虑在气管镜检查获得的深部痰液或者灌洗液,自费做一下病原体的NGS(基因检测),可能更快速,准确明确上述病原体。
2.肺部肿瘤,肺部肿瘤也是引起咯血的常见病因。肿瘤组织侵犯到小的血管,会造成突发的大咯血。目前的血液肿瘤指标不高,CT图像也不是很典型的肺癌表现,但更需要进一步的检查,包括气管镜检查,加以明确或排除。
3.其他肺部疾病,主要是肺血管疾病,比如肺动脉畸形,肺动静脉瘘,肺栓塞等。虽然D二聚体升高(这是肺栓塞的初筛血液指标,但高了不一定就是肺栓塞),肺栓塞目前不考虑,原因主要是病人平时就在抗凝治疗,肺栓塞出现大咯血的临床少见。其他肺血管的异常,可以通过肺血管CTA或者肺血管造影来加以明确或排除。
病人目前最首要的问题是控制出血。暂停抗凝药物,进行止血药物处理,这个医院应该已经开始进行了。后续需要观察出血情况,如果出血不能控制,或者药物治疗后再次出现大咯血,需要考虑血管介入。简单来讲,就是通过造影,发现“血管破口的地方”,然后用“栓子”栓住,止血。在介入治疗的同时,上述可能的肺血管疾病病因也同时可以明确或排除。
气管镜操作的时机,和医生的技术,医院的抢救设备,医生的经验,病人的情况(包括意愿),有很大的关系,并没有确切的时间。个人习惯,出血得到控制,病人稳定,就可以开始气管镜操作。
气管镜操作,可以直接明确出血的部位,如果肺部肿瘤侵犯到支气管管腔,还可以直接看到,明确,甚至对肿瘤进行直视下的止血处理。对于感染性疾病,有时可以直接看到病变部位气管管腔的“特征性改变”,做出临床诊断(比如支气管内膜结核,真菌感染时的真菌组织阻塞管腔)。气管镜检查,也可以获取标本(病理标本,深部痰液标本,生理盐水冲洗后的灌洗液标本)做进一步的检查,明确病因。
当然,气管镜检查,本身会造成再次咯血的风险,医生和病人及家属都需要充分知晓。并做好相应的处理措施。
总结一下,目前首先通过药物治疗,控制出血,稳定病情。如果再次大咯血,需要做介入治疗止血。病情稳定,尽快做气管镜检查,明确病因。