2024年04月09日
第1次提问
症状及患病时长:您好,张主任,女病人69岁,有二十年左右吸烟史,后因查出冠心病原因已戒烟两年,4月1日晚,突发大量咯血,咯血量大约500-700毫升之间,没有咳嗽发烧憋气症状。患冠心病两年,没有支架,服药治疗,有抗凝血药阿司匹林和硫酸氢氯吡格雷,还服用尼可地尔和阿托伐他汀。 4月1日当晚送去医院急诊做平扫CT,报告显示肺部有结节片状空洞,考虑感染。在医院接受治疗期间又做了加强胸部CT,显示血管破损。 就医及用药情况:医院用止血消炎药,从4月2日至今未咯血,在院治疗间,做血常规、肺癌综合检测‖、G+GM实验、血沉、血管炎、D二聚体,均正常。 需要解答的问题:1、通过Ct和化验结果,肺部恶性肿瘤概率大么?2、如果做气管镜检查,多长时间后适合做,比较安全。

为保护用户隐私不显示图片

2024年04月09日
张国清医生
你好,谢谢你的信任。抱歉让你久等了。
病人咯血,主要考虑如下可能
1.凝血功能异常,病人有服用抗凝药物的病史,容易造成凝血功能异常波动,更容易发生出血。从病人的情况来看,这可能是诱发,加重因素,而不是一个主要的病因。
2.肺部问题
1.感染性疾病,引起咯血最常见的感染性疾病,以真菌相感染,结核感染最为多见。CT上表现空洞病灶的也很常见。通过痰液涂片找结核杆菌,真菌,或者气管镜下灌洗液找真菌或者结核杆菌,就可以明确。如果病人以前有过肺结核病史,或者有午后低热,夜间盗汗,消瘦纳差,咳嗽咳痰,更需要考虑上述感染性疾病。目前的真菌相关的血液指标不高,但不能完全排除真菌感染可能。我们的临床经验,常规的病原学检查对于诊断肺结核,真菌感染往往比较困难。可以考虑在气管镜检查获得的深部痰液或者灌洗液,自费做一下病原体的NGS(基因检测),可能更快速,准确明确上述病原体。
2.肺部肿瘤,肺部肿瘤也是引起咯血的常见病因。肿瘤组织侵犯到小的血管,会造成突发的大咯血。目前的血液肿瘤指标不高,CT图像也不是很典型的肺癌表现,但更需要进一步的检查,包括气管镜检查,加以明确或排除。
3.其他肺部疾病,主要是肺血管疾病,比如肺动脉畸形,肺动静脉瘘,肺栓塞等。虽然D二聚体升高(这是肺栓塞的初筛血液指标,但高了不一定就是肺栓塞),肺栓塞目前不考虑,原因主要是病人平时就在抗凝治疗,肺栓塞出现大咯血的临床少见。其他肺血管的异常,可以通过肺血管CTA或者肺血管造影来加以明确或排除。
病人目前最首要的问题是控制出血。暂停抗凝药物,进行止血药物处理,这个医院应该已经开始进行了。后续需要观察出血情况,如果出血不能控制,或者药物治疗后再次出现大咯血,需要考虑血管介入。简单来讲,就是通过造影,发现“血管破口的地方”,然后用“栓子”栓住,止血。在介入治疗的同时,上述可能的肺血管疾病病因也同时可以明确或排除。
气管镜操作的时机,和医生的技术,医院的抢救设备,医生的经验,病人的情况(包括意愿),有很大的关系,并没有确切的时间。个人习惯,出血得到控制,病人稳定,就可以开始气管镜操作。
气管镜操作,可以直接明确出血的部位,如果肺部肿瘤侵犯到支气管管腔,还可以直接看到,明确,甚至对肿瘤进行直视下的止血处理。对于感染性疾病,有时可以直接看到病变部位气管管腔的“特征性改变”,做出临床诊断(比如支气管内膜结核,真菌感染时的真菌组织阻塞管腔)。气管镜检查,也可以获取标本(病理标本,深部痰液标本,生理盐水冲洗后的灌洗液标本)做进一步的检查,明确病因。
当然,气管镜检查,本身会造成再次咯血的风险,医生和病人及家属都需要充分知晓。并做好相应的处理措施。
总结一下,目前首先通过药物治疗,控制出血,稳定病情。如果再次大咯血,需要做介入治疗止血。病情稳定,尽快做气管镜检查,明确病因。
张国清医生
问问医生,医院是否提供网络电子图像。可以把网络链接和访问密码分享给我,方便我直接观察图像。电子图像对细节显示更好。
2024年04月09日
第2次提问
非常感谢张主任全面、细致、专业的解答,让我们对病情有了非常好的了解。 我还想向您请教。现在病人已经有一周没有咯血,但是我们这边两家三甲医院都建议暂时不要做气管镜,说等咯血血管修复两三个月后想做气管镜再做更好,现在做引发大出血可能性大。我想等段时间再做,如果万一是恶性肿瘤,在这两三个月时间内是不是会有很快扩散。
2024年04月09日
张国清医生
可以。
不会。肺部肿瘤在早期一般生长缓慢。如果短期内肺部出现明显进展,临床上反而需要更多考虑非肿瘤疾病。比如感染。
个人意见,没必要一定间隔3个月。病情稳定,可以提前做。此外,在等待期间,可以多次查查痰液涂片找真菌,痰液涂片找肺结节,痰液涂片找肿瘤细胞,以及肺结核相关的血液指标,比如Tspot(可能医生已经做过了,可以问一下)。
2024年04月09日
第3次提问
再次谢谢张主任!我们会根据您的建议规划后续治疗。
2024年04月09日
张国清医生
好的,后续有检查结果欢迎反馈。
以后复查胸部CT最好问问是否提供网络电子图像,以及如何分享链接。

TA的问答

症状及患病时长:您好,张主任,女病人69岁,有二十年左右吸烟史,后因查出冠心病原因已戒烟两年,4月1日晚,突发大量咯血,咯血量大约500-700毫升之间,没有咳嗽发烧憋气症状。患冠心病两年,没有支架,服药治疗,有抗凝血药阿司匹林和硫酸氢氯吡格雷,还服用尼可地尔和阿托伐他汀。 4月1日当晚送去医院急诊做平扫CT,报告显示肺部有结节片状空洞,考虑感染。在医院接受治疗期间又做了加强胸部CT,显示血管破损。 就医及用药情况:医院用止血消炎药,从4月2日至今未咯血,在院治疗间,做血常规、肺癌综合检测‖、G+GM实验、血沉、血管炎、D二聚体,均正常。 需要解答的问题:1、通过Ct和化验结果,肺部恶性肿瘤概率大么?2、如果做气管镜检查,多长时间后适合做,比较安全。症状及患病时长:医生你好,1月时候肺炎,在你这边问诊过,具体麻烦可以看下前面记录。后续又吃了点消炎药,止咳化痰药,明显好转后就停药了,但是一直还是断断续续咳嗽至今,每天总要咳几下,少量痰,有时候有点黄痰,昨天和今天分别复查了CT和肿瘤标志物。结果见附件。 就医及用药情况: 需要解答的问题: 请问: 1.CT提示炎症还没完全吸收,还有支气管炎,后续应该怎么治疗 2.纤维灶跟胸膜钙化不会影响身体健康吗 3.肿瘤标志物当时1月底查过有异常,这次还是异常,这俩有什么意义不,需要做什么检查排查吗 4.CT还有说两点左乳钙化灶和右肝低密度灶又是说明什么吗症状及患病时长:无症状,本身是糖尿病十几年的患者。 就医及用药情况:无。 需要解答的问题: 附图:患者今年和去年肺部检查单。 问题如下,请您回答: 1:今年的检查结果比去年多出了不同,是什么,有什么影响。目前单子上的大小是否需立即就诊。如果需要就诊,治疗方式有哪些?如果不需要立即就诊,需要从哪些方面注意。比如多久检查,饮食之类有无忌口,或者吃那些会有用处。 症状及患病时长:2023年12月21日体检CT检查肺部,发现左下肺有13mm结节。 2024年1月4日到上海瑞金医院就诊,医生给开了一个周的头孢克污服用,并要求1月23日再做一次CT薄层。1月23日CT薄层结果如附件所示。影像链接:https://rjmc-pacsview-intf.rjh.com.cn:4430/webImageRJZYV2/activeImage.html?xeguid=P0231228303564&hospitalid=0523f55355c447debdda4ae261d4a2a0&token=MTcxMDQ3MDcwMDI2NF8tXy1QMDIzMTIyODMwMzU2NF8tXy1mYzY0ZDk4MzlhMWU0NjQxNTA1ZWE0ODdlYWRkZDM5Mg==&sUrl=wss://ydyx.rjh.com.cn:8083/imageMZ&s3d=&JM=&FM=&msgsUrl=#/ 就医及用药情况:1周头孢克污口服 需要解答的问题:下一步需要如何处理?是否依然有恶性风险?症状及患病时长:一周,咳嗽、胸闷气短、胸肺隐隐的难受。 就医及用药情况:阿奇霉素、利巴韦林、苏黄止咳胶囊 需要解答的问题:化验单和ct能有什么病,需要再做什么检查