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您好。感谢信任再次来问。

你是不是忘记上传手术记录了？我怎么还是没有找到呢？主要还是病理的细致结果啊。手术记录是详细记录手术过程，由手术者书写的过程记录。

TNM 分期的差别都不是重点，本来 TNM 分期也分 cTNM（以影像检查为依据） 和 pTNM（以病理为依据）。cTNM 分期写成是 T4N0M0 也不是不可以。只是如果我们想要真实评价预后和治疗选择，还是要以 pTNM 为准的。拿到完整手术记录，看清楚膀胱那一部分到底咋写的才是要紧事。理论上说只要切除部分膀胱（浆膜层也算），那就应该送活检病理的，但目前的病理报告里没有提旁观的部分，按照结肠组织的病理报告来看，是肯定没有穿透影响到膀胱的。如果能通过手术记录再次验证就更好了，就坐实了 pT3M0N0 分期了。

如果以有高危因素的 T3N0M0 来看，目前这个 CapeOx 4 次，卡培他滨 4 次的方案勉强说符合中国指南的要求，但以国际主流指南要求看，略有点儿过度。国内指南的要求是 CapeOx，或者 FOLFOX，或者单药氟尿嘧啶，或者氟尿嘧啶加亚叶酸钙、卡培他滨，治疗总时间 3～6 个月。CapeOx 4 次，卡培他滨 4 次就是前三个月 CapeOx，后三个月卡培他滨。与国内要求对照的话，严格说不属于标准方式，只能说勉强符合要求。但国际主流其实对这种情况要求就只是 CapeOx 3 个月，不需要到 6 个月了。这样综合来看，可以认为 CapeOx 4 次就达到基本要求了，后面的卡培他滨有画蛇添足嫌疑。

肾小球滤过率 49 的话，只说纯理论，可以不调整剂量的。因为按照要求，奥沙利铂在肾小球滤过率 30～50 间只需要密切监测，不需要调整。卡培他滨是 50 以下才调整。49 高度接近 50，本来测定也没有那么准确，不差这一点儿。当然，我说的是纯理论，现实中卡规定，49 就是低于 50 了，医生要调整的话就遵医嘱执行吧。

如果手术记录明确写了只切除部分膀胱浆膜层，那肯定不会对膀胱功能有啥影响。拔尿管后的尿频不少见，只要不是持续一周以上还不止，可以不用考虑其他原因的。

1. 手术记录描述的是切除部分膀胱浆肌层，不是单纯浆膜层。虽然也对膀胱谈不上什么影响，也不影响治疗和预后的判断。但确实跟病理报告不太符合（病理报告里没有提及膀胱组织）。最合理的解释就是因为是连续完整切除，没有分离开结肠组织和这一点点膀胱组织，而膀胱组织切除的确很表浅，病理识别困难（不同器官的浆膜层其实是高度接近的组织），所以病理科就没有详细描述。但对大医院来说，这一点没跟病理科做好沟通还是有欠缺的。只是用这种解释的话，确实不用担心别的问题，坐实了就是 pT3N0M0，预后还是蛮乐观的。

2. 国内的 CapeOx 推荐卡培他滨是 1000mg/m2，2 次/天 的。体表面积接近 2，那就是每次吃 2000mg。按照肾功能减量的要求（滤过率 50 以下按 75%），现在 1500mg 每次的吃法是合理的。不过参考前面说的，具体怎么吃遵医嘱就好。我不是太擅长很细节的化疗药物剂量计算，尤其是有肾功能问题时。

3. 尿频症状持续不到一周完全不用考虑其他原因，刚到一周也看到了好转，暂时也可以不去想其他继续治疗就好。

4. 慎用不是禁用，按理说使用期间注意监测白细胞水平就可以。不过，这种术前出于升高一点儿白细胞来更好耐受化疗的利可君口服做法，并没有高级别证据支持，属于一种「心安」。如果是我，会跟医生沟通一下说明对原本病情影响的担心，再由医生判断。

5. 每个医院情况不同，术后这种辅助化疗有时就是归属于外科系统管理的。我并不了解华东医院内部的情况，给不出有建设性的建议。

1. 手术医生送哪些组织去病理科，病理科就观察哪些组织。

2. 11.07 的咨询里已经介绍了根据病理评估的治疗。就是属于要化疗而不是要免疫治疗的类型。推荐的化疗方案前面也都介绍过了：「国内指南的要求是 CapeOx，或者 FOLFOX，或者单药氟尿嘧啶，或者氟尿嘧啶加亚叶酸钙、卡培他滨」。医生选的 CapeOx 就是其中之一。