问题详情

1，男性35岁，35岁男性，无既往病史及家族遗传病史。腹泻伴便血1月，每日排便5-10次，黄色粘液及少量鲜红色血液，体重减轻>5kg，持续疲劳，进食后胸闷，反复低热，手指及锁骨关节疼痛。
1.5月前牙齿感染→1月前拔4颗智齿→1周恢复正常→3周前腹泻便血起病，渐重，伴腹痛、食欲减退。
用药史：克林霉素（治牙感染，连续2周）
阿莫西林+酮咯酸+泰诺林3号（拔牙后抗菌镇痛，约1周）
血常规异常：中性粒细胞↑8.1，单核细胞↑1.1，阴离子间隙↑13，ALT↓<7
便培养阴性：沙门氏菌、志贺菌、大肠杆菌O157、弯曲杆菌、人芽囊原虫、贾第鞭毛虫、溶组织内阿米巴、隐孢子虫、脆弱双核阿米巴、环孢子虫。
CT：降结肠及直肠壁增厚，黏膜下低密度改变，直肠积液，符合炎症性直肠结肠炎，无梗阻，阑尾正常。
肠镜/胃镜：乙状结肠及直肠晕环病变，末端回肠正常（10cm），十二指肠降段正常，活检待出（4-6周）。
2，根据以上病史资料以及症状的表现特征，目前考虑可能有胃肠道黏膜慢性炎症，一个月前拔智齿后，长期口服抗菌素和止疼药导致的慢性胃炎伴糜烂，肠道黏膜充血水肿或者糜烂，炎症性改变，肠道菌群失调。需要排除溃疡性结肠直肠炎（炎症性肠病的一个类型）。

溃疡性结肠炎是非特异性肠道慢性炎症，目前临床上，溃疡性结肠炎的病因尚不完全清楚，属于自身免疫紊乱疾病。但是可以肯定但是与遗传因素、饮食、精神心理因素、用药等密切相关。

（1）饮食因素与溃疡性结肠炎的发病和复发密切相关。有研究认为过多摄入红肉、高脂肪和高糖饮食，可能增加溃疡性结肠炎的发病风险。饮食的西化，汉堡、薯条、可乐等饮食结构的改变，也是我国溃疡性结肠炎发病逐年增高的可能原因之一。
（2）与心理因素的关系
溃疡性结肠炎的发生也有精神心理有密切关系，心理压力过大、心理应激、焦虑及抑郁等，可能导致溃疡性结肠炎的发生或加重症状。
（3）与肠道菌群的关系
人体结肠内，具有很多细菌，肠道菌群需要维持在稳定状态，当肠道菌群紊乱，可能增加溃疡性结肠炎的发生风险。

3，关于下一步的诊断与治疗


①，把胃镜和肠镜的彩色图片上传?有图才能有真相、有没有检测过幽门螺杆菌的呼气试验?
②，有没有反酸，烧心，恶心，想吐?
③，腹痛主要是在中上腹?还是肚脐周围和下腹部?胀痛还是绞痛?便后腹痛有没有减轻?
④，牛奶、虾和贝壳类过敏，是在医院过敏原检查出来的?，还是吃了这些食物之后出现腹泻和腹痛症状?

1，目前主要问题可能是前一段时间，拔智齿之后吃抗菌素，止疼药时间过长，导致的胃肠道呢，充血水肿，糜烂性炎症，也可能吃的食物中有引起过敏的成分（不是你主动吃的，可能是有一些合成食品中含有蛋白质过敏的成分），加重了胃肠道的炎症。

2，肚脐上方疼痛为主，考虑还是胃部炎糜烂，便后腹痛能够减轻，肠道黏膜也有明显的炎症。应该是先做胃镜，胃镜结束之后，再从肛门进镜，检查肠道。腹痛主要是因为胃肠道黏膜的炎症，疲劳也是因为低热、炎症反应。



3，根据目前的症状，先口服一点黏膜保护剂，抑制胃酸分泌的药物和调节胃肠道运动的药物，补充肠道益生菌和助消化的药物。等病理结果出来之后，再调整用药方案。

根据目前的症状及胃镜，肠镜检查结果，建议：

①，耐信片20mg.一次1片，一天2次，饭前空腹。
②，达喜片，一次2片，一天3次，饭后1小时嚼服。
③，马来酸曲美布汀片，一次2片，一天三次，饭前。
④，复方消化酶胶囊，一次1粒，一天三次，饭后。
这个是助消化的酶，帮助消化的。
⑤，美常安，一次2 粒，一天三次，饭后，这个是补充肠道益生菌的，如果当地有什么品种的，就买什么品种的药物。

一周后根据症状调整治疗方案。

4，你有没有从国内带一些治疗胃肠炎的药物?还是长期在国外居住？

1，长期在国外居住，买不到美常安，只要是肠道益生菌的药物制品都可以。本次发病的主要原因是长期口服抗菌素和止痛药导致的，有肠道菌群失调，所以结肠炎发作期间可以服用益生菌。

2，只要不是溃疡性结肠炎，人体有自我修复机制，
如果在等待活检结果期间（4-6周），如果医生不给任何治疗和开药，也会有所好转。如果是溃疡性结肠炎，不给药物治疗，症状会逐渐加重。

建议按照上述方案先口服药物治疗，症状会明显减轻。

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